Introducción
- La edad pico de diagnóstico con Enfermedad Inflamatoria Intestinal es la adultez temprana (15-35), coincide con los años de mayor fecundidad.
- Por tanto los temas de fertilidad, embarazo y lactancia tienen una importancia para los pacientes y el médico.
- El médico gastroenterólogo tiene un rol crucial en educar correctamente al paciente
- Estas conversaciones se deben llevar a cabo antes de planificar un embarazo
Fertilidad en EII
- En general los pacientes con EII tienen tasa de fertilidad similar a la población general
- Disminución en fertilidad:
Colitis Ulcerosa-colectomía total y creación de reservorio Ileal con anastomosis anal (IPAA) pueden tener la fertilidad disminuida hasta 48%. Pacientes de Crohn con inflamación pélvica o cirugias pélvicas - A pesar de que la fertilidad no es obstáculo para muchos pacientes hay unos factores que los llevan a no buscar embarazos
- No desear hijos por miedo a herencia de EII:
Si un padre tiene EII el niño tiene 10x mas riego que la población general de padecer EII (7%). Si ambos padres tienen EII hay una probabilidad de 35 % que el niño también la padezca - No tener relaciones sexuales frecuentes por dolor, diarrea continua o una imagen de cuerpo alterada
- Preocupación de los efectos del embarazo en la condición y viceversa
- Preocupación de los efectos de medicamentos al feto
Embarazo en EII
- Un entendimiento claro sobre la seguridad de los medicamentos para tratar EII durante el embarazo es crucial para un cumplimiento adecuado en tratamiento y por ende un embarazo exitoso tanto para bebe como para mamá.
- El mayor riesgo en un embarazo con EII es tener la enfermedad activa al momento de la concepción.
- La mayoría de las mujeres con EII inactivo tendrán un embarazo exitoso
- Tasas de aborto y complicaciones similares a la población general
- Mientras que EII activo se ve asociado a :
-Alumbramientos prematuros
-Bajo peso al nacimiento
-Tasas más altas de cesáreas - Enfermedad activa no se ha visto asociado a malformaciones congénitas ni riesgo aumentado de natimuertos.
Previo a la concepción
- Es de suma importancia alentar a la mujer a alcanzar remisión antes de la concepción
- Llevar a cabo los cambios necesarios en la terapia, removiendo así los medicamentos dañinos para el feto y la fertilidad
- Realizar los estudios de colonoscopía/radiologíaindicados
- Tratar adecuadamente y monitorizar los medicamentos
- Suplementar las vitaminas necesarias
Medicamentos para EII en embarazo
La mayoría de los medicamentos para tratar EII son seguros en el embarazo excepto
- Metrotexato
- Mycofenolato
- Talidomida
Altamente teratogénicos, tanto hombres como mujeres deben practicar la contracepción mientras se usan y 6 meses luego de descontinuarlos.
Sulfasalazina
- Suplementar al paciente con acido fólico 2mg para reducir el riesgo de defectos en el tubo neural
- Aunque cruza la placenta no causa daños al feto
- Varones tomándolo pueden sufrir de disminución en conteo de espermatozoides…es reversible al descontinuar la medicina
5-acido aminosalicílico (mesalamina)
- No cruza la placenta en cantidades significativas
- Se debe quitar la presentación de liberación extendida ya que esta contiene dibutyl phthalato, riesgo tóxico
- Dosis <3 gramos son seguras en embarazo
Esteroides
- Cruzan la placenta, pero no son teratogénicos
- Estudios prospectivos no vieron asociación con desarrollo de paladar hendido
- Son una opción de terapia razonable en embarazo para rescatar en actividad severa de enfermedad
- Hay que monitorizar niveles de glucosa en la madre
Tiopurinas( azatriopina, 6mercaptopurina)
- Se han usado hace muchos años
- No están asociadas a malformaciones congénitas o bajo peso al nacer pero puede haber una asociación con parto prematuro
- Se considera seguro continuar estos medicamentos en el embarazo
- Pero no se debe comenzar durante el embarazo por riesgos adversos que usualmente se ven al comienzo de una terapia
Biológicos
- Bloqueadores de TNF alfa (adalimumab, infliximab, certolizumab)-seguros en embarazo, no hay aumento en riesgo de anomalías congénitas, parto prematuro o bajo peso.
- Biológicos son anticuerpos monoclonales y cruzan la placenta con más facilidad en el tercer trimestre.
- En pacientes con enfermedad en remisión se puede considerar descontinuar el biológico en la semana 24 de gestación para así minimizar los riesgos de infección en el bebé cuando nazca
- Si no se detiene el biológico el bebé no deberá recibir ninguna vacuna viva (ej rotavirus) hasta los seis meses de vida.
- Antagonistas de integrinas ( natalizumab, vedolizumab)
-Cruzan la placenta
-No hay suficiente información al presente de los riesgos en embarazo - Il12/23 antagonista (Ustekinumab)
-Cruza la placenta
-Data de 4 años en pacientes reumatológicos demuestra que no hay casos de malformaciones fetales - Biosimilares
-Ante la ausencia de data de seguridad de biosimilares en el embarazo, se debe usar el fármaco original en pacientes considerando embarazo o embarazadas
Antibióticos
- Metronidazole se puede usar con un alto perfil de seguridad por cursos cortos y bajas dosis.
- Penicilinas-son seguras en embarazo
- Ciprofloxacin-no se debe usar por riesgo de daño a cartílagos en desarrollo en el feto
Suplementos Nutricionales
- Como en toda paciente embarazada hay que suplementar nutrientes necesarios
- Acido fólico-aumentar la dosis a 2 mg si usa sulfasalazina, tiene enfermedad de Crohn activo en intestino delgado o cirugía de resección de intestino delgado
- Vitamina D y Calcio, más aun si usan esteroides
- Vitamina B 12, si deficiente por cirugía de resección de intestino delgado
- Sulfato Ferroso, en caso de anemia por enfermedad activa y bajos índices de hierro
Cirugía en embarazo
- Las indicaciones para cirugía emergente son las mismas que en pacientes no embarazadas
-Colon tóxico
-Perforación intestinal
-Absceso con sepsis
-Obstrucción completa por estrechez intestinal - Indicaciones para cesárea como método de alumbramiento
-Enfermedad activa perianal y pacientes con reservorio ileal con anastomosis anal-para evitar daño al esfínter anal causando incontinencia
Estudios radiológicos y embarazo
- Se debe evitar la radiación (tomografía computarizada)
- Resonancia Magnética es más segura-dudas si existe riesgo de malformación si se expone al feto durante el primer trimestre
- Estudio de elección por el alto perfil de seguridad es el sonograma
- Cabe destacar que siempre hay que velar por la seguridad de la madre…riesgo vs beneficio…
Lactancia en EII
- Lactar no esta asociado a exacerbación de la condición
- Se recomienda discutir los medicamentos en los que está la paciente al momento de considerar lactancia
- La mayoría de los medicamentos que usamos son seguros
– Mesalamina—niveles mínimos pasan a leche materna, no daño a bebé pero hay que velar por síntoma de diarrea
– Esteroides-pasa a la leche materna en poca cantidad, la Organización Europea de Crohn y Colitis sugiere dilatar la lactancia por 4 horas luego de tomar la medicina
– Budesonida-se considera seguro ya que no se absorbe a través del tracto gastrointestinal - Tiopurinas-se excretan en niveles bien bajos a la leche materna, son seguras en la lactancia
- Biológicos-son seguros en la lactancia con la evidencia que tenemos al momento
- Antibióticos como ciprofloxacina y metronidazole no deben ser usados en la lactancia
- Penicilinas como Amoxil/clavulonato puede ser utilizado en la lactancia
Conclusión
- Se debe conseguir la remisión de EII al momento de planificar un embarazo
- Las terapias para EII en su mayoría son seguras durante el embarazo
- Las terapias para EII en su mayoría son compatibles con la Lactancia
- Debemos tener comunicación directa con el facilitador de la salud y preguntar antes de descontinuar o cambiar terapia
- El cuidado de paciente con EII y estado de embarazo se debe guiar entre gastroenterólogo, obstetra, nutricionista y especialista en lactancia
- Así aseguramos un cuidado integro y un embarazo exitoso
