Las enfermedades inflamatorias del intestino (EII, en inglés Inflammatory Bowel Diseases o IBD), más importantes son la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Estas condiciones, cuya causa y cura se desconocen, ocurren más comúnmente en jóvenes. Se ha observado un aumento en la incidencia de estas enfermedades según la economía, las condiciones de vida y la salud pública de un país van mejorando. Un estudio realizado por la Unidad de Investigación de Gastroenterología de la Universidad de Puerto Rico utilizando los datos del Departamento de Salud para 2013, reveló una prevalencia de 181.54 casos de EII por cada 100,000 habitantes, siendo la colitis ulcerosa un poco más frecuente que Crohn. Esto representa un aumento de más de 4 veces en prevalencia comparado con el 2005. Se reflejó también un crecimiento en el número de casos de Crohn, y los casos de EII han aumentado tanto en niños como adultos.
El curso clínico de EII se caracteriza por episodios de inflamación crónica en algún área del tracto gastrointestinal que mejoran (remisión) o empeoran (relapso o recaída) por tiempos. Varios factores participan en el desarrollo de estas enfermedades. Se han descrito más de 240 genes que se asocian a la enfermedad de Crohn y/o a la colitis ulcerosa. Se postula que en presencia de algún gen especifico, factores externos desencadenan una respuesta descontrolada del sistema inmunológico causando inflamación crónica. Entre los factores externos se encuentran las bacterias que tenemos en nuestro sistema gastrointestinal (conocidas como el microbioma), el cigarrillo y los medicamentos anti-inflamatorios no-esteroidales.
La colitis ulcerosa afecta solamente el intestino grueso o colon. La inflamación usualmente es superficial, y puede afectar parte o todo el colon. El síntoma característico es diarrea con sangre. La incidencia de cáncer de colon es mayor cuando la enfermedad es más extensa, la inflamación es más severa y después de 8 a 10 años de enfermedad. En estos casos se recomienda una colonoscopía con biopsias de todo el colon para detectar cambios tempranos (displasia) antes de que se desarrolle el cáncer.
La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano. El proceso inflamatorio puede atravesar todas las capas del intestino, causando complicaciones como fístulas (comunicaciones del intestino con áreas u órganos adyacentes) o perforaciones. Los sitios más comúnmente afectados por la enfermedad de Crohn son el ileón (parte final del intestino delgado) y el colon. Esto se conoce como ileitis y colitis. Los síntomas más frecuentes de la enfermedad de Crohn son dolor abdominal, pobre apetito, pérdida de peso, fiebre y diarreas. En niños, la manifestación más temprana puede ser retraso en el crecimiento. Las complicaciones de la enfermedad incluyen estrecheces, obstrucción intestinal, abscesos, perforaciones, fístulas a sitios tales como el área alrededor del ano, la vejiga, la piel o los genitales, malnutrición y anemia. Los pacientes con enfermedad de Crohn por muchos años también están a mayor riesgo de desarrollar cáncer de intestino delgado o de colon.
Las enfermedades inflamatorias de intestino pueden presentar síntomas asociados al envolvimiento de otros órganos en el cuerpo. Estos incluyen entre otras lesiones de piel llamadas eritema nodoso (nódulos rojos, calientes y dolorosos más frecuentemente en la parte anterior de la pierna), y pioderma gangrenoso (úlceras en la piel); inflamación en los ojos (uveitis y episcleritis); artritis; y enfermedad del hígado y vías biliares (colangitis esclerosante). La enfermedad de Crohn se puede asociar a piedras en la vesícula y el riñón. Muchas veces, las manifestaciones de piel, ojos y coyunturas se activan a la vez que la enfermedad intestinal.
El diagnóstico de EII requiere de la sospecha del médico, ya que no son enfermedades comunes y los síntomas, sobre todo al principio, pueden ser poco específicos. Además de laboratorios de sangre y heces fecales (buscando infección o parásitos), es necesario visualizar el tracto gastrointestinal. El diagnóstico de colitis ulcerosa se hace por medio de una endoscopía del colon (sigmoidoscopía o colonoscopía), en la cual se observa la inflamación de la mucosa del intestino y se pueden tomar muestras (biopsias) para ser examinadas.
El diagnóstico de enfermedad de Crohn también se puede hacer por colonoscopía, demostrando la presencia de colitis con las características de enfermedad de Crohn, y muchas veces, examinando a través del mismo instrumento el ileón también. Las biopsias ayudan a distinguir entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. El esófago, estómago y duodeno se pueden evaluar con una endoscopía gastrointestinal superior o con radiografías utilizando bario (un medio de contraste líquido). El intestino delgado se visualiza con una radiografía llamada Serie de Intestino Delgado (Small Bowel Series en inglés), en la cual se van tomando placas según el bario avanza a través del intestino. Las radiografías de bario ya casi no se utilizan, y actualmente se prefiere utilizar la tomografía computarizada del abdomen (CT scan) para detectar inflamación en y más allá del intestino y diagnosticar complicaciones como abscesos y perforaciones, combinando el uso de contraste por boca y por vena (Enterografía por CT).
La resonancia magnética (MRI en inglés) es de gran ayuda en evaluar fístulas y abscesos en el área perianal, y también se utiliza para visualizar el intestino (enterografía) sin tener que exponer el paciente a radiación. Una técnica llamada endoscopía por cápsula, en la cual el paciente se traga una cápsula con una cámara que va tomando retratos de todo el intestino delgado puede ser de ayuda cuando el diagnóstico de enfermedad de Crohn no se ha podido establecer de otra forma. Este examen está contraindicado en casos donde existen áreas estrechas, ya que la cápsula se puede alojar en ellas y causar una obstrucción. En algunas ocasiones, el diagnóstico de enfermedad de Crohn se hace durante una cirugía exploratoria por un abdomen agudo.
No existe cura conocida para estas enfermedades. El tratamiento de EII consiste en aliviar los síntomas, controlar o disminuir la inflamación, y tratar de evitar las recaídas de las enfermedades. La meta del tratamiento es alcanzar y mantener una remisión profunda (no hay síntomas, los laboratorios son normales, y no se observa inflamación ni por endoscopía ni en biopsias) y evitar el desarrollo de complicaciones.
El tratamiento de los síntomas consiste en aliviar el dolor, controlar la diarrea, y mejorar la nutrición y anemia.
Al momento, no existe una dieta específica para pacientes con EII que haya demostrado efectividad consistente en estudios clínicos, pero es un área en investigación. Durante los períodos de actividad, se recomienda que se eviten los alimentos irritantes y pesados, pero el paciente es quien mejor puede determinar cuáles éstos son. En casos donde existen estrecheces, se recomienda una dieta baja en fibra insoluble para disminuir el riesgo de una obstrucción. Se recomienda una dieta balanceada y nutritiva, con los suplementos indicados. El paciente con algún defecto de digestión o absorción (ej: intolerancia a la leche) debe ajustar su dieta de acuerdo a su condición. El rol de la nutrición en EII y otras condiciones gastrointestinales está bajo estudio, y es muy posible que en un futuro podamos identificar factores dietéticos que mejoren o empeoren las EII.
Un porciento considerable de pacientes de EII va a requerir alguna cirugía. La cirugía para colitis ulcerosa es la remoción de todo el intestino grueso (colectomía total) con una ileostomía permanente o una reconstrucción de un reservorio anal. Esta se lleva a cabo en casos de colitis fulminante, en hemorragia masiva, cuando la enfermedad no responde a tratamiento o el tratamiento es tóxico, o en casos de displasia o cáncer. En la enfermedad de Crohn, la cirugía se hace en casos de estrechez con obstrucción, fístulas que no responden a medicamentos, abscesos, fístulas perianales, perforaciones o cáncer. En estos casos se trata de remover la menor cantidad posible de intestino, ya que la enfermedad no se puede curar con la operación.
Existen medicamentos específicos para el tratamiento de EII. Estos consisten en anti-inflamatorios como azulfidina y productos 5-ASA, inmunosupresores como azatioprina, 6-mercaptopurina y metotrexato, corticoesteroides, inhibidores específicos de sustancias que participan en el proceso inflamatorio como por ejemplo: anticuerpos contra el factor necrotizante de tumor (infliximab, adalimumab, certolizumab. golimumab) o la anti-integrina (vedolizumab), anticuerpos contra IL 12 e IL23 (ustekinumab), inhibidores de la kinasa janus (tofacitinib), antibióticos como metronidazole y ciprofloxacin, y productos como probióticos.
Hay varios otros medicamentos en investigación que prometen añadirse a la lista de opciones, incluyendo bloqueadores de otras sustancias inflamatorias y tratamientos dirigidos a cambiar el microbioma. La búsqueda de mejores tratamientos es un área de investigación de gran actividad.
Cannabis medicinal
A pesar de que el cannabis medicinal está aprobado en Puerto Rico para pacientes con Crohn, no hay estudios clínicos que comprueben su efecto beneficioso en el proceso inflamatorio de la enfermedad, y el alivio de síntomas como dolor no se debe interpretar como una mejoría de la condición. El cannabis no está libre de efectos adversos. No hay datos científicos al momento para recomendarlo como tratamiento de las EII.
Como otras enfermedades crónicas, el paciente con EII frecuentemente experimenta ansiedad o depresión. El conocimiento de su enfermedad por el paciente y sus familiares es de vital importancia para poder lidiar adecuadamente durante los períodos de actividad. El apoyo psicológico profesional puede ser de gran ayuda. Existen grupos específicos para ofrecer educación y apoyo a pacientes de EII, sus familiares y el público en general. Las condiciones de EII están amparadas bajo la ley ADA (Americans with Disabilites Act) y ameritan acomodo razonable en la escuela y el trabajo. El enfoque del cuidado de salud de un paciente con EII es holístico, atendiendo no solo la inflamación intestinal, sino el aspecto psicosocial, la nutrición, el manejo de dolor, y salud preventiva y reproductiva, lo cual requiere de un equipo interdisciplinario. La meta es que se pueda llevar una vida plena y productiva aun padeciendo de EII.
